Introduzione
Nel normale sviluppo di un individuo, un certo livello di stress è tollerabile e persino necessario. Tuttavia, quando questo stress raggiunge livelli superiori o traumatici e il soggetto non riesce a superare il trauma, si parla di Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD). Questo articolo esplorerà i sintomi del PTSD, in particolare quelli derivanti da esperienze di combattimento, e le opzioni di trattamento disponibili.
Prima che l’espressione "disturbo post traumatico da stress" (PTSD) fosse coniata dalla terminologia psichiatrica e inclusa nella classificazione diagnostica dell’American Psychiatric Association (DSM-III, 1980) si parlava di “febbre delle trincee” per cercare di dare una spiegazione alle anomalie associate allo stress da combattimento.
Che cosa è il PTSD
Il Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) è una condizione che può insorgere in seguito all’esposizione a un evento traumatico (es. terremoto, incidente, morte, minaccia di morte, gravi lesioni, violenza fisica, psicologica o sessuale, etc.). È un disturbo psichiatrico che solo nel ‘900 è stato riconosciuto come entità nosologica distinta ma che è presente dagli albori della nostra civiltà. Uno dei più importanti studi epidemiologici sul PTSD è stato condotto sui soldati americani coinvolti nella guerra del Vietnam che ha evidenziato come il 19% dei veterani abbia sviluppato il disturbo post traumatico da stress dopo il loro rientro in patria (Dohrenwend et al., 2006). Il disturbo post traumatico da stress è frequentemente in comorbidità con altri disturbi psichiatrici, in particolare con depressione maggiore e abuso di sostanze (Kessler et al., 2005). Inoltre, il disturbo è più frequente nelle donne con un rapporto doppio rispetto agli uomini (Resnick et al., 1993).
Sintomi del PTSD
Come attualmente inteso, il disturbo da stress post traumatico (PTSD) si sviluppa in risposta all’esperienza o alla testimonianza di un evento angosciante come l'esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione o violenza sessuale. Per poter far diagnosi di disturbo da stress post-traumatico il DSM-5, il Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali (fonte, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, V edition), propone alcuni criteri che guidano il clinico nella diagnosi.
I sintomi che caratterizzano il Disturbo Post-Traumatico da Stress sono complessi e possono essere raggruppati in 4 tipologie:
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Sintomi Intrusivi
I sintomi intrusivi riguardano principalmente memorie relative all’evento traumatico. Tali memorie sono appunto definite intrusive in quanto il soggetto sente di non averne il controllo e di essere impotente, si presentano alla coscienza del soggetto in modo disturbante e involontario (Koenigs et al., 2009). Possono essere presenti durante il giorno o anche la notte, sotto forma di sogni o incubi. Come ricordi involontari e ricorrenti oppure incubi relativi all’evento traumatico oppure flash-back, fenomeno per cui si sente e/o si agisce come se l’evento traumatico passato fosse ancora presente. Ad esempio, ciò può avvenire sotto forma di flashback, cioè percezione di star risperimentando l’evento nel presente, fino alla completa perdita di consapevolezza dell’ambiente circostante. I flashback sono di solito accompagnati da intensa paura e reattività fisiologica (battito cardiaco accelerato, sudorazione, tensione muscolare e nausea). Alcuni particolari che ricordano il trauma possono diventare dei trigger, cioè possono scatenare un flashback in modo improvviso. Un’altra forma di risperimentazione del trauma avviene attraverso gli incubi, il cui contenuto spesso riguarda, in maniera più o meno esplicita, persone, situazioni, luoghi o particolari legati all’evento traumatico.Similmente a quanto osservato nel Disturbo Acuto da Stress, la vittima si ritrova a rivivere ripetutamente il momento del trauma.
Sintomi di Evitamento
Altro sintomo del disturbo da stress post-traumatico è l’utilizzo di strategie di evitamento esperienziale per evitare di entrare a contatto con qualunque stimolo ricordi il trauma. I soggetti tendono ad evitare luoghi, situazioni o persone che ricordano l’evento traumatico (Cominski et al., 2014). Cioè si evitano stimoli, pensieri, discorsi e situazioni inerenti l’evento traumatico.Nel tentativo di evitare la risperimentazione del trauma, la vittima può cominciare a evitare situazioni esterne (attività, conversazioni, persone, ecc.) che ricordano, simboleggiano o sono in qualche modo associate all’evento traumatico. Con il tempo, questa strategia di coping diventa sempre più problematica, poiché la persona può finire per ritirarsi dalle interazioni sociali, smettere di frequentare i luoghi abituali, o cambiare significativamente le proprie abitudini per non incorrere in dettagli che possano scatenare sintomi disturbanti. L’evitamento può riguardare anche l’esperienza interna della persona: in maniera più o meno consapevole, la vittima può sopprimere ricordi spiacevoli o emozioni intense e negative, ad esempio facendo uso di alcool e droghe, gettandosi a capofitto nel lavoro, adottando comportamenti sessuali compulsivi e a rischio, giocando d’azzardo o infliggendosi dolore fisico mediante atti di autolesionismo. La strategia dell’evitamento può essere funzionale nel breve termine, ma alla lunga ostacola l’elaborazione delle esperienze traumatiche.
Alterazioni Negative nell’Umore e nei Pensieri
A fronte di un evento traumatico possono presentarsi inoltre sintomi di natura cognitiva ed emotiva. Nello specifico i pazienti affetti da PTSD potrebbero non ricordare l’evento traumatico (amnesia post traumatica) (Bernsten et al., 2015), oppure sviluppare idee negative nei confronti di se stessi, degli altri e del mondo. Possono presentarsi alterazioni negative di pensieri ed emozioni associate all’evento (ad es. Alcune alterazioni negative nell’umore e nei pensieri, come ad esempio credenze negative persistenti su sé/altri in relazione al trauma, sensazioni di estraneità e distacco verso gli altri, diminuzione di interesse e umore basso, senso di colpa eccessivo e ingiustificato, persistenti emozioni negative. Anche la memoria può essere significativamente alterata, ad esempio la persona può non ricordare particolari anche estesi del trauma, un fenomeno noto come amnesia post-traumatica. Emozioni negative comunemente esperite includono colpa, vergogna, rabbia, paura e umore depresso. Per proteggersi dal dolore psicologico, la persona può cercare di distaccarsi dalle proprie emozioni, e può quindi risultare insensibile, disinteressata o estraniata rispetto agli altri, anche quando si tratta di persone care o di attività che precedentemente le procuravano gioia.
Sintomi di Iper-Attivazione
Pazienti affetti da PTSD possono infine mostrare sintomi di iperattivazione e accentuata reattività. Questi soggetti possono mostrarsi particolarmente arrabbiati ed irritabili, fino ad avere comportamenti violenti e distruttivi. In alcuni casi specifici possono anche essere presenti sintomi da sintomi di depersonalizzazione e/o derealizzazione. Intesa come eccessiva irritabilità, ipervigilanza e iperreattività in termini ansiosi e/o aggressivi in alcune situazioni. Marcate alterazioni dell’arousal e delle reattività associate all’evento traumatico (ad es. L’essere umano è evolutivamente programmato per combattere o fuggire da situazioni che sono pericolose in un determinato momento, ma quando il pericolo cessa la stessa cosa tipicamente accade per lo stato di attivazione (arousal) che ha reso possibile la risposta difensiva. Tuttavia, nel caso del PTSD, questa modalità difensiva è costantemente attivata, risultando in uno stato fisiologico di iper-arousal che non si esaurisce naturalmente. La persona sviluppa una sorta di ipersensibilità ai potenziali segnali di pericolo, che la porta a essere costantemente in allerta, a rispondere in maniera esplosiva e rabbiosa anche in assenza di provocazione e a vivere in uno stato di ipervigilanza e tensione che va a interferire con la capacità di calmarsi o di addormentarsi.
Criteri Diagnostici del DSM-5
Per poter far diagnosi di disturbo da stress post-traumatico il DSM-5, il Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali (fonte, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, V edition), propone alcuni criteri che guidano il clinico nella diagnosi. I criteri del DSM-5 per il PTSD riguardano sia adulti, sia adolescenti che bambini sopra i 6 anni:
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- Esposizione a un evento traumatico (Criterio A).
- Presenza di sintomi di risperimentazione (Criterio B).
- Evitamento costante di stimoli associati agli eventi traumatici (Criterio C).
- Alterazioni negative nell’umore e nei pensieri (Criterio D).
- Marcate alterazioni nell’arousal e nella reattività associati all’evento traumatico, che iniziano o peggiorano dopo l’evento traumatico (Criterio E).
Per la diagnosi, è necessario che questi sintomi persistano per più di un mese (Criterio F), creino sofferenza e interferiscano con il funzionamento della persona (Criterio G) e non siano attribuibili agli effetti di sostanze o a un’altra condizione medica (Criterio H).
Diagnosi di PTSD con Dissociazione, Espressione Ritardata e nei Bambini
La diagnosi di disturbo da stress post-traumatico può essere meglio specificata se sono presenti depersonalizzazione e derealizzazione. La depersonalizzazione è la costante sensazione di non essere in contatto con se stessi, come se ci si guardasse da fuori.
In alcuni casi, i sintomi del PTSD possono manifestarsi in forme particolari, di cui le più note sono:
- PTSD con sottotipo dissociativo: oltre ai sintomi nucleari del disturbo, la persona riporta persistenti sintomi di dissociazione, come depersonalizzazione (sensazione di distacco dal proprio corpo e dai propri processi mentali, oppure di essere un osservatore esterno di se stesso) o derealizzazione (sensazione di distacco dall’ambiente circostante, che appare irreale, distorto o come in un sogno).
- PTSD a espressione ritardata: sebbene possano esserci dei segni precoci, i sintomi del disturbo si manifestano pienamente dopo oltre 6 mesi dall’esposizione all’evento traumatico.
- PTSD nei bambini: anche i bambini possono sviluppare il PTSD, ma alcuni dei sintomi caratteristici variano rispetto alle presentazioni adulte.
Cause e fattori di rischio
Il disturbo da stress post-traumatico è un disturbo psichiatrico che solo nel ‘900 è stato riconosciuto come entità nosologica distinta ma che è presente dagli albori della nostra civiltà.
Se la presenza di un trauma è un primo fattore causale necessario a spiegare la manifestazione del Disturbo Post-Traumatico da Stress, non è un criterio sufficiente di per sé. Infatti, la maggior parte delle persone esposte a traumi non sviluppa questo disturbo. La letteratura scientifica ha identificato una serie di fattori di rischio che possono rendere una persona più vulnerabile allo sviluppo di un Disturbo Post-Traumatico da Stress, come ad esempio la presenza di disturbi psichici pregressi, una pregressa storia di eventi avversi nell’infanzia, scarso sostegno sociale, scarse abilità di regolazione emotiva; vi sono poi alcuni fattori inerenti l’evento traumatico che possono facilitare l’esordio di un PTSD, quali ad esempio la minaccia percepita per la vita, la durata dell’evento e l’imprevedibilità dello stesso.
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Il PTSD si sviluppa come conseguenza di uno o più eventi traumatici fisici o psicologici. Alcuni esempi degli accadimenti che possono determinare lo sviluppo di un PTSD sono: esposizione a disastri naturali come terremoti, incendi, alluvioni, uragani, tsunami; guerra, tortura, minacce di morte; incidenti automobilistici, rapina, disastri aerei; malattie a prognosi infauste; lutto complicato o traumatico; svolgere un lavoro che aumenta il rischio di esposizione a eventi traumatici; maltrattamento e/o trascuratezza nell’infanzia (C-PTSD); abuso fisico e sessuale nell’infanzia (C-PTSD); bullismo; aggressioni, vittimizzazioni e discriminazioni basate sul genere, l’orientamento sessuale, l’identità di genere, l’etnia o la religione; violenza politica e comunitaria.
La gravità del trauma e la minaccia percepita giocano un ruolo significativo nello sviluppo di un PTSD: maggiore è l’entità del trauma e della minaccia percepita, maggiore è la possibilità di sviluppare un PTSD (APA, 2013).
Trattamento del PTSD
Per la cura del disturbo post traumatico da stress attualmente la strategia di prima scelta è la psicoterapia (Yehuda et al., 2015), coadiuvata nel caso da una terapia psicofarmacologica. Il trattamento può aversi essenzialmente su due livelli: quello farmacologico e quello psicoterapeutico.
Trattamento Farmacologico
L’eventuale terapia farmacologica può essere necessaria qualora i sintomi del disturbo post traumatico siano particolarmente invalidanti o siano presenti disturbi psichiatrici in comorbidità (Ipser et al., 2011). L’uso dei farmaci è essenziale nelle fasi acute del Disturbo Post-Traumatico da Stress se sono presenti sintomi gravi come profonda angoscia, disperazione, insonnia, ma anche in presenza di altri sintomi medio-gravi. I farmaci più indicati sono gli antidepressivi Inibitori Selettivi della Serotonina (SSRI), che si sono mostrati utili nell’attenuare i sintomi disturbanti.
Psicoterapia
Secondariamente si può iniziare un percorso di psicoterapia con uno psicoterapeuta. Tra le terapie di elezione per il trattamento del Disturbo Post-Traumatico da Stress le linee guida internazionali suggeriscono la psicoterapia cognitivo-comportamentale basata sul trauma (trauma-focused cognitive behavioural therapy) e l’EMDR. Tra le forme più studiate di psicoterapia orientata al trauma troviamo le psicoterapie cognitivo comportamentali (Trauma-focused CBTs). Queste forme di psicoterapia puntano da una parte a fornire ai pazienti strategie per migliorare la propria regolazione emotiva. Dall’altra invitano i pazienti ad esporsi a stimoli trigger, che riattivano sensazioni correlate al trauma, per produrre una graduale estinzione dello stimolo e ridurre così l’evitamento esperienziale (Rauch et al., 2012). Un altra terapia centrata sul trauma è l’EMDR, una tecnica che integra in sè diversi aspetti come la ristrutturazione cognitiva, la desensibilizzazione e l’esposizione. A integrazione, inTHERAPY propone anche altre tipologie di approcci psicoterapici per il trattamento del PTSD tra cui la terapia metacognitiva (MCT).
Terapia EMDR
L’approccio EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, in italiano Desensibilizzazione e rielaborazione mediante movimenti oculari) è riconosciuto come metodo evidence based per il trattamento dei disturbi post traumatici, approvato dall’American Psychological Association (1998-2002), dall’American Psychiatric Association (2004), dall’International Society for Traumatic Stress Studies (2010) e dal nostro Ministero della salute nel 2003. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nell’agosto del 2013, ha riconosciuto l’EMDR come trattamento di elezione per la cura del trauma e dei disturbi a esso correlati. L’EMDR va a lavorare sul ricordo degli eventi traumatici, in modo da rielaborarli e riorganizzarli nella memoria, per far sì che queste esperienze perdano l’intensa componente emotiva associata e che gli apprendimenti disfunzionali dal punto di vista cognitivo acquisiscano un significato maggiormente positivo. Tutto ciò permette al paziente di poter usare i suoi “ricordi dolorosi” in modo costruttivo, trasformandoli in una risorsa. Ogni individuo è dotato della facoltà innata di elaborare gli eventi traumatici ma in alcune persone, in situazioni particolarmente gravi, questa capacità si blocca.
Altre Psicoterapie
Particolarmente utilizzata ed efficace si è rivelata anche la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale focalizzata sul trauma e la NET (Terapia dell'esposizione narrativa) che si basa sulla narrazione degli eventi traumatici come strumento terapeutico per ridurre i sintomi correlati al trauma e favorire una ricostruzione coerente della propria storia, utile a recuperare la propria identità e dignità personale.
Durata del Trattamento
È molto difficile definire con precisione la durata del trattamento per il Disturbo Post-Traumatico da Stress poiché vi sono moltissime variabili che influenzano l’andamento del trattamento, tra cui la precocità della diagnosi e dell’intervento, la complessità del quadro psicopatologico generale, la presenza o meno di sostegno sociale, e specifici fattori di personalità del paziente. Più complesso è il quadro clinico, maggiore sarà il tempo per completare le fasi del trattamento, anche se il formato e la struttura generale rimangono simili.
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