La depressione è un disturbo dell'umore debilitante che colpisce milioni di persone in tutto il mondo. Non riconosciuta e non trattata, può portare a conseguenze gravi e irreversibili, non solo per chi ne soffre ma anche per i familiari. Mentre i trattamenti tradizionali come la terapia farmacologica e la psicoterapia si sono dimostrati efficaci per molti, una parte significativa della popolazione non risponde adeguatamente a queste cure. In questi casi, la stimolazione magnetica transcranica (TMS) emerge come un'opzione terapeutica promettente.
Cos'è la Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS)?
La stimolazione magnetica transcranica (TMS) è una tecnica di neuromodulazione non invasiva e non farmacologica che utilizza campi magnetici per stimolare o inibire specifiche aree del cervello. Sviluppata negli anni '80 come strumento diagnostico per studiare le funzioni cerebrali, oggi la TMS viene utilizzata come metodo di trattamento per una serie di disturbi neurologici e psichiatrici, come la depressione resistente ai farmaci e il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC).
Questo trattamento è praticato da oltre 30 anni all'estero per le gravi forme di depressione resistente ai farmaci. In Italia, la TMS è utilizzata da circa 10 anni per trattare depressione e abuso di droghe.
Luigi Gallimberti, psichiatra e tossicologo dell'Università di Padova, è stato tra i primi ad utilizzare le onde magnetiche non invasive emesse dalla TMS per trattare la dipendenza da cocaina in Italia nel 2013. È importante sottolineare che la TMS non va confusa con l'elettroshock, che utilizza correnti elettriche molto intense. Durante la stimolazione magnetica, il paziente è sveglio e non prova dolore.
Esperienza Clinica
L'esperienza con la stimolazione transcranica si è sviluppata attraverso il trattamento e l'osservazione di oltre 2200 pazienti dipendenti da cocaina, con più di 100.000 stimolazioni effettuate in 10 anni.
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Meccanismo d'Azione della TMS
La TMS si basa sul principio dell'induzione elettromagnetica, che permette di stimolare o inibire l'attività neuronale di specifiche aree cerebrali, ristabilendo il corretto funzionamento delle cellule cerebrali alterate dalla presenza di un disturbo.
Uno stimolo elettrico attraversa la bobina del macchinario, generando un impulso magnetico che penetra nel cranio in modo indolore e raggiunge la corteccia cerebrale, inducendo una corrente stimolatoria che modula l'attività dei neuroni.
A seconda dei parametri di stimolazione, l'effetto sul cervello può essere di due tipi:
- Attivazione: induzione o incremento dell'attività elettrica di un'area altrimenti inattiva o ipoattiva.
- Inibizione: riduzione dell'attività elettrica in corso in una determinata area iperattiva.
Studi di laboratorio suggeriscono che la TMS agisce modulando l'attività neuronale attraverso il miglioramento e il potenziamento dell'attività del Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF), un fattore cruciale nella plasticità delle cellule neuronali. Questo suggerisce che i benefici della TMS sono da attribuire a un miglioramento della plasticità cerebrale.
Tipologie di TMS
Esistono diverse tipologie di TMS, applicabili in modo personalizzato per raggiungere gli obiettivi terapeutici specifici di ogni paziente:
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Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)
La rTMS è la tipologia di stimolazione magnetica transcranica più utilizzata in ambito clinico grazie alla sua flessibilità di programmazione, che ne consente l'uso per la cura di molti disturbi. Questa tecnica di neuromodulazione utilizza brevi impulsi magnetici ripetuti e distanziati a intervalli di tempo programmabili per ottenere l'effetto terapeutico desiderato.
Il vantaggio principale della rTMS è la capacità di stimolare o inibire specifiche aree cerebrali di interesse in modo personalizzato, in base alla sintomatologia del paziente. Questo permette un elevato grado di adattamento alle esigenze specifiche di ogni individuo, rendendola un metodo di trattamento ideale per una cura di precisione.
Theta Burst Stimulation (TBS)
La TBS è un metodo di stimolazione cerebrale promettente, caratterizzato dall'erogazione di rapide ripetizioni di stimoli magnetici ad alta frequenza (50 Hz) suddivisi in triplette consecutive. Con questa tipologia di TMS, è possibile somministrare due diversi tipi di protocolli che ottengono effetti opposti sulle cellule cerebrali:
- TBS continua: riduce l'attività cerebrale delle regioni corticali di interesse.
- TBS intermittente: incrementa l'attività cerebrale delle regioni corticali di interesse.
Il principale vantaggio della TBS è la sua efficienza ed efficacia: grazie alla sua elevata intensità di stimolazione, la TBS induce rapidi cambiamenti della plasticità cerebrale che talvolta si mantengono più a lungo di quelli ottenuti con la TMS standard, consentendo una maggiore accessibilità e un costo più contenuto per il paziente.
Theta-Burst Multi Session Treatment (SNT)
La SNT è un protocollo innovativo di stimolazione magnetica ad alta frequenza e intensità, caratterizzato da più sessioni giornaliere. Grazie alla sua elevata efficacia nel trattamento della depressione resistente ai farmaci, questo protocollo è considerato una svolta nella cura di forme di depressione grave.
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Nonostante la TBS sia stata approvata dalla FDA per il trattamento della depressione resistente, sono generalmente necessarie circa 6 settimane di trattamento per ottenere gli effetti desiderati. Il protocollo SNT è stato specificamente strutturato per ottenere effetti accelerati sui sintomi depressivi, con un tasso di remissione di circa il 90% dopo soli 5 giorni di trattamento. Per questo motivo, si dimostra un trattamento particolarmente promettente per forme di depressione di gravità molto elevata che richiedono un rapido miglioramento dei sintomi.
Uno studio condotto dal Prof. Pallanti su 24 pazienti con depressione grave resistente a ogni trattamento ha dimostrato che oltre l'80% dei casi ha risposto positivamente a questo protocollo. Oltre all'efficacia, il protocollo di trattamento si è dimostrato estremamente ben tollerato. La FDA sta considerando di rendere questo trattamento accessibile e rimborsabile negli Stati Uniti, dati i risultati positivi sui sintomi depressivi gravi e resistenti al trattamento.
Stimolazione Magnetica Transcranica Profonda (Deep TMS)
La Deep TMS è una tecnica innovativa che, a differenza di altre modalità di neuromodulazione, è in grado di raggiungere in modo non invasivo regioni cerebrali profonde sottostanti alla corteccia cerebrale fino a 6 cm di profondità. Questo consente di raggiungere aree cerebrali profonde che sono dimostrate essere alla base di diversi disturbi psichiatrici, altrimenti irraggiungibili tramite altre tipologie di stimolazione più superficiale.
Questa tecnica è stata approvata dalla FDA per il trattamento della depressione, del disturbo ossessivo-compulsivo, della dipendenza da nicotina ed è attualmente in fase di autorizzazione per il disturbo da stress post-traumatico (PTSD).
Come Funziona la rTMS?
Prima di iniziare il trattamento con rTMS, viene utilizzato il sistema di neuronavigazione per ricostruire in tempo reale e in maniera tridimensionale la struttura anatomica del cervello del paziente, consentendo di individuare con precisione l'area cerebrale da stimolare con impulsi eccitatori o inibitori.
Durante una seduta di rTMS, il paziente è comodamente seduto su una poltrona reclinabile e l'operatore posiziona una bobina (coil) sulla testa del paziente. La bobina genera un campo magnetico in grado di penetrare in maniera indolore e non invasiva attraverso lo scalpo del paziente e raggiungere le specifiche strutture cerebrali di interesse sottostanti, modificandone così l'attività elettrica, le proprietà plastiche e migliorando la comunicazione tra le varie aree cerebrali, facilitando in questo modo la riduzione dei sintomi trattati.
Gli stimoli magnetici emessi dal dispositivo producono un rumore simile a una serie di "clic". Durante le sedute di rTMS non si avverte alcun dolore. Alcune persone possono avvertire una leggera e transitoria sensazione di formicolio nella zona del cuoio capelluto in cui viene applicata la stimolazione magnetica o di piccole contrazioni muscolari. La rTMS è una procedura altamente sicura e non causa effetti collaterali degni di nota. In alcuni casi, i pazienti possono accusare una lieve e transitoria cefalea muscolo-tensiva.
Per Quali Disturbi è Consigliata la TMS?
Le diverse tipologie di TMS possono essere utilizzate per curare numerosi disturbi in maniera efficace e sicura. Nel 2008, la TMS ha ottenuto l'approvazione della Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento della depressione resistente e nel 2018 per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo. Oltre a questi due disturbi, la TMS rappresenta un'opzione di terapia efficace anche per altre condizioni, tra cui le dipendenze patologiche e il disturbo da stress post-traumatico (PTSD).
La TMS è particolarmente indicata per chi non ha ottenuto benefici da altri trattamenti, come quello farmacologico. Tuttavia, negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi clinici per valutarne l'efficacia in diverse condizioni. Per questo motivo, sono sempre di più le evidenze cliniche che dimostrano l'efficacia delle terapie di neuromodulazione in moltissimi campi medici.
Le terapie di neuromodulazione possono essere applicate in maniera sicura ed efficace in molteplici ambiti terapeutici e su diverse tipologie di pazienti di tutte le età. Per molti degli ambiti citati sopra, le terapie di neuromodulazione vengono somministrate in qualità di trattamenti "off-label" validati scientificamente.
Altri Disturbi Trattati con TMS
- Ansia
- Cefalea/Emicrania
- Insonnia
- Dipendenze da sostanze (cocaina, alcol, nicotina, ecc.)
- Fibromialgia
- Dolore cronico di tipo centrale
- Disturbo post-traumatico da stress
La TMS nei Percorsi di Cura
Come Funziona il Trattamento nella Pratica?
La prima seduta funge da test e serve ad individuare le regioni della corteccia cerebrale da trattare. Un ciclo può variare da un minimo di 15 ad un massimo di 30 sedute a seconda della patologia. Nella prima fase è preferibile le sedute siano svolte quotidianamente, successivamente la frequenza potrebbe essere ridotta. In alcune condizioni potrebbe essere utile associare altre terapie (farmacologiche, psicoterapiche, fisioterapiche, o attività fisica aerobica in palestra e/o all’aperto).
Le Singole Sessioni
La durata di una seduta di TMS varia a seconda del tipo di trattamento e dei sintomi presentati dal paziente. In genere, una seduta di TMS dura da 20 a 30 minuti, ma la durata del singolo trattamento può variare ampiamente a seconda della specifica terapia e, pertanto, durare da pochi minuti fino a poco meno di un'ora. Durante le sessioni di terapia, è necessario rimanere svegli ed è consentito leggere e parlare.
Nel corso della seduta di stimolazione, l'operatore e/o i medici specialisti rivolgono alcune semplici domande al paziente, allo scopo di monitorare l'andamento quotidiano della persona e della terapia. Queste domande riguardano:
- Le attività svolte dalla persona nell'arco della giornata.
- Il suo grado di di riposo e la qualità del sonno.
- L'alimentazione.
- Lo stato d'animo soggettivo e l'andamento dei sintomi.
- La terapia farmacologica assunta, al fine di monitorare ogni eventuale modifica o variazione.
- L'assunzione di alcool e/o sostanze: sostanze come alcool, marijuana e cocaina possono interferire con la terapia e necessitare una variazione dei parametri di stimolazione.
Durata del Trattamento e Procedure Terapeutiche
Il numero di sedute richieste per ottenere i migliori risultati dipende dal disturbo trattato e dalla risposta soggettiva del paziente alla terapia. In linea generale, la durata minima e ideale della terapia deve essere maggiore di 30 sedute consecutive, effettuate a cadenza giornaliera per una o più volte al giorno. In ogni caso, si tenga in considerazione che solitamente vale la regola che più sedute si effettuano, maggiori sono i benefici che si ottengono. Negli Stati Uniti, il primo ciclo di trattamento dura non meno di 40-50 sedute.
Le sedute si svolgono in regime ambulatoriale sotto costante supervisione. Infatti, l’obiettivo è quello di stimolare il paziente ad adottare un atteggiamento attivo affinché metta a disposizione di sé stesso ogni risorsa utile al cambiamento, punto cardine di qualsiasi terapia.
Gli effetti benefici della terapia di neuromodulazione potrebbero non essere immediati. L'intervallo di tempo entro cui si manifestano i primi miglioramenti dipende da persona a persona. Per questo motivo, al termine del ciclo iniziale di trattamento può risultare utile valutare l'eventuale possibilità di prolungare ulteriormente la terapia. Più nello specifico, se gli effetti benefici di miglioramento dei sintomi si evidenziano verso il termine del primo ciclo concordato, è sicuramente suggeribile prolungare il periodo di trattamento oltre le prime 30 sedute, allo scopo di consolidarne l’effetto.
Visite di Rivalutazione e Richiamo
Al termine del primo ciclo iniziale di trattamento, vengono stabilite insieme al paziente le visite di rivalutazione e richiamo da effettuare a intervalli di tempo regolari allo scopo di mantenere e consolidare gli effetti ottenuti e ridurre il rischio di ricadute future. È fondamentale tenere a mente che la sola scomparsa o diminuzione dei sintomi non coincide necessariamente con la scomparsa della malattia.
Infatti, anche dopo la remissione dei sintomi, la patologia riguardante i circuiti cerebrali che aveva inizialmente dato origine alla sintomatologia può permanere. In questi casi, se si cessano completamente le terapie effettuate senza eseguire le visite di rivalutazione e di richiamo, i sintomi trattati possono ricomparire talvolta anche in una forma diversa da quelli iniziali ― sperimentando la cosiddetta "ricaduta". In queste situazioni, potrebbe essere più difficile, complesso e richiedere più tempo riuscire ad acquisire nuovamente un buon livello di benessere.
Proprio per diminuire al minimo la possibilità di incorrere in ricadute, è fondamentale programmare regolarmente delle sessioni di trattamento di richiamo, che generalmente sono effettuate a breve distanza dalla fine del primo ciclo di terapia e consistono nella somministrazione di alcune sessioni di trattamento distribuite in uno o più giorni consecutivi. Non è possibile stabilire a priori la durata delle visite di rivalutazione e di richiamo, perchè ciò dipende da numerosi fattori, tra cui il tipo e la gravità dei sintomi presentati dal singolo paziente, gli effetti raggiunti mediante il primo ciclo di trattamento e la presenza di eventuali sintomi e disturbi in comorbilità che possono rendere più complesso il quadro clinico aumentando il tasso di incidenza delle recidive. Sarà premura del team di specialisti valutare, caso per caso, il numero e la durata delle visite di rivalutazione e di richiamo.
In occasione delle visite di rivalutazione e di richiamo, il protocollo di stimolazione e il tipo di terapia di neuromodulazione effettuato ― così come altre eventuali terapie in atto ― potrebbero andare incontro a modifiche dettate dall'esigenza di adeguare al meglio il trattamento ai cambiamenti nel tempo delle condizioni cliniche e metaboliche di ciascun paziente.
Stimolazione Transcranica a Onde Elettromagnetiche: Una Nuova Frontiera
Le cure hanno una validità di 2 mesi. Un casco, con dei mini-circuiti al suo interno, attraverso il quale si possono trasmettere onde elettromagnetiche a diversa sequenza al cervello per insegnargli a superare una lesione al tessuto nervoso. Stiamo parlando della stimolazione transcranica a onde elettromagnetiche che rappresenta l'ultima frontiera nel trattamento delle malattie neurologiche.
L'idea di base è quella di stimolare il cervello a riorganizzarsi e, quindi, a superare un danno subito per ripristinare la sua funzionalità originaria. Una lesione al tessuto nervoso, infatti, determina una disorganizzazione delle cellule nervose con conseguente trasmissione alterata degli impulsi nervosi: ciò si traduce, nel caso di paraparesi nella sclerosi multipla, in una spasticità causata proprio dalla disorganizzazione del tessuto nervoso.
Le onde elettromagnetiche, in grado di penetrare fino a sei centimetri di profondità nel cervello, inducono la creazione di nuovi contatti tra una cellula nervosa e l'altra determinando progressivamente una riorganizzazione del tessuto e un superamento della lesione. Complice la plasticità del cervello, cioè la grande adattabilità delle cellule nervose che è alla base del meccanismo di apprendimento: attraverso una stimolazione a frequenze diverse si può infatti insegnare alle cellule nervose la funzione perduta attraverso la lesione cerebrale.
La storia dell’uso della stimolazione elettrica nel trattamento dei sintomi di malattie neurologiche inizia almeno 10 anni fa con l’idea di mimare in maniera meno aggressiva l’elettroshock adottato in casi di grave depressione. I primi risultati, nati dal tentativo di controllare proprio le malattie depressive, hanno dato risultati incoraggianti e l'applicazione di onde elettromagnetiche è in fase di sperimentazione applicato a diverse malattie neurologiche, come depressione, emicrania, morbo di Parkinson, spasticità e paraparesi.
Considerazioni Importanti
- Per poter effettuare un trattamento con rTMS è necessaria una prescrizione medica specifica da parte dello psichiatra curante.
- È importante informare il medico se sono presenti metalli o qualsiasi dispositivo medico protesico nel proprio corpo.
- Viene effettuata una visita iniziale e una al termine del ciclo di trattamento.
- La depressione è un fenomeno che interessa centinaia di milioni di persone nel mondo e l'Italia è uno dei Paesi più colpiti in Europa.
- La depressione si manifesta attraverso numerosi sintomi, tra loro anche molto diversi. Il rischio di sviluppare una qualsiasi forma di depressione è maggiore quando all'interno della stessa famiglia si sono verificati già casi analoghi.
- Poiché la depressione non riconosciuta e di conseguenza non trattata può portare a conseguenza gravi e irreversibili, non soltanto per chi ne soffre ma anche per i familiari, è importante sottoporsi a un consulto medico senza attendere che i sintomi peggiorino eccessivamente.
- Se utilizzati dietro prescrizione di uno psichiatra, i farmaci antidepressivi possono essere utili per attenuare i sintomi della depressione. Nei soggetti resistenti, a questi farmaci si possono associare anche stabilizzanti dell'umore come il litio, la carbamazepina e il valproato.
- In presenza di sintomi prolungati di un disturbo depressivo, quello che non bisogna fare è minimizzare e lasciare che passi troppo tempo.
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