Il ginocchio è un'articolazione cruciale per la deambulazione e una delle più sollecitate durante l'attività fisica e lo sport. Insieme ad anca, caviglia e piede, il ginocchio sorregge il peso del corpo e partecipa attivamente alla flessione ed estensione della gamba durante ogni passo, salto, piegamento o torsione. La sua mobilità è resa possibile dagli strati di cartilagine che rivestono le componenti ossee di femore e tibia, coadiuvati da due cuscinetti chiamati menischi, che riducono l’attrito dovuto al movimento, e sono lubrificati dal liquido sinoviale che riveste le cartilagini. Una serie di tendini e legamenti, invece, mantiene in asse le parti ossee mobili evitando l’instabilità dell’articolazione del ginocchio.
La Vulnerabilità del Ginocchio Femminile
È importante notare che, a causa della loro particolare struttura e muscolatura, le ginocchia delle donne sono più sensibili a lesioni e traumi sportivi rispetto ai maschi.
Varismo e Valgismo: Deformità Anatomiche del Ginocchio
Varismo e valgismo sono due deformità anatomiche del ginocchio. Il valgismo è una deformazione del ginocchio che porta la gamba ad assumere la classica forma a X, con le ginocchia che si toccano nella parte interna. Il varismo, invece, è la condizione opposta, in cui le ginocchia sono arcuate verso l'esterno. Avere le ginocchia in varo (ginocchia arcuate) o in valgo (ginocchia a X), insieme a una statura bassa e un leggero sovrappeso potrebbe aumentare il rischio di lesioni da carico eccessivo negli sport come la corsa o in quelli che includono i salti, come ad esempio, la pallavolo.
Rischi Specifici nel Pugilato e Altri Sport
Se si tengono in considerazione struttura corporea e forma delle ginocchia, insieme, alcuni sport possono aumentare il rischio di lesioni. Sottoporre le ginocchia a un carico eccessivo durante lo sport, specie la rotula, cioè la componente femoro-rotulea del ginocchio, può aumentare il rischio di usura della cartilagine e, nel tempo, di sviluppare artrosi del ginocchio localizzata all’interno o all’esterno del ginocchio, a seconda che le ginocchia siano in varismo (a X) o in valgismo.
Il pugilato, in particolare, pone un'enfasi notevole sugli arti inferiori per stabilità, movimento e potenza. I pugili devono mantenere una postura equilibrata, trasferire il peso efficacemente e generare forza attraverso le gambe per sferrare pugni potenti. Questa combinazione di fattori può esporre le ginocchia a stress significativi.
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Ginocchio Varo e Pugilato: Una Combinazione Rischiosa
Il ginocchio varo, caratterizzato da un allineamento anomalo che spinge il ginocchio verso l'esterno, può predisporre i pugili a una serie di problemi. Questa condizione altera la distribuzione del peso e delle forze attraverso l'articolazione del ginocchio, concentrando lo stress sulla parte interna (mediale) del ginocchio.
I rischi specifici associati al ginocchio varo nel pugilato includono:
- Aumento del rischio di artrosi: Il carico eccessivo sulla parte interna del ginocchio può accelerare l'usura della cartilagine, portando all'artrosi, una condizione degenerativa che causa dolore, rigidità e perdita di funzionalità. Sottoporre le ginocchia a un carico eccessivo durante lo sport, specie la rotula, cioè la componente femoro-rotulea del ginocchio, può aumentare il rischio di usura della cartilagine e, nel tempo, di sviluppare artrosi del ginocchio localizzata all’interno o all’esterno del ginocchio, a seconda che le ginocchia siano in varismo (a X) o in valgismo.
- Lesioni del menisco mediale: Il menisco mediale, un cuscinetto di cartilagine a forma di C situato nella parte interna del ginocchio, è particolarmente vulnerabile nei pugili con ginocchio varo. Lo stress ripetuto e l'aumento del carico possono causare lesioni meniscali, che si manifestano con dolore, gonfiore e difficoltà nei movimenti. I menischi sono strutture a forma di “C” (con un “corno anteriore”, un “corpo” centrale e un “corno posteriore”) costituite da fibrocartilagine. La superficie inferiore (in contatto con la tibia) è piatta, mentre la superficie superiore è concava e si adatta perfettamente alla curva disegnata dai condili femorali. Molti fattori concorrono nella lesione meniscale. Prima di tutto le caratteristiche costituzionali: un ginocchio valgo - ad X - provoca un sovraccarico della parte esterna del ginocchio e quindi del menisco laterale, mentre nel ginocchio varo -a parentesi ( ) - è il compartimento interno e quindi il menisco mediale ad essere maggiormente sovraccaricato. In entrambi i casi, questo particolare asse anatomico provoca una progressiva degenerazione dei menischi, (mediale nel ginocchio varo, e laterale nel ginocchio valgo) che nel tempo possono quindi andare incontro ad una lesione a seguito di traumi anche non severi, come una banale accosciata, uno sbagliato appoggio del piede a terra o una lieve rotazione del ginocchio (in carico).
- Instabilità del ginocchio: L'allineamento alterato del ginocchio varo può compromettere la stabilità complessiva dell'articolazione, rendendo i pugili più suscettibili a distorsioni e lesioni legamentose. Una serie di tendini e legamenti, invece, mantiene in asse le parti ossee mobili evitando l’instabilità dell’articolazione del ginocchio.
- Dolore e limitazione della performance: Il dolore cronico al ginocchio associato al varismo può limitare la capacità dei pugili di allenarsi e competere al massimo delle loro potenzialità.
Prevenzione e Gestione dei Rischi
La prevenzione e la gestione dei rischi associati al ginocchio varo nel pugilato richiedono un approccio multidisciplinare che coinvolga atleti, allenatori, medici sportivi e fisioterapisti.
Le strategie chiave includono:
- Valutazione biomeccanica: Una valutazione biomeccanica completa può identificare precocemente il ginocchio varo e altre anomalie dell'allineamento che possono aumentare il rischio di lesioni.
- Esercizi di rafforzamento e stretching: Programmi di esercizi mirati possono rafforzare i muscoli che supportano il ginocchio, migliorare la stabilità e correggere gli squilibri muscolari. E’ importante ricordare che il dolore non sempre è correlato con la gravità del quadro radiologico. Una prima linea di difesa per arginare la progressione dell’artrosi è la ginnastica sotto forma di fisioterapia. Mantenere un buon tono-trofismo muscolare e un’accettabile articolarità è fondamentale per alleviare i sintomi e ritardare la progressione dell’artrosi.
- Ortesi: L'uso di ortesi, come ginocchiere o plantari, può aiutare a correggere l'allineamento del ginocchio e ridurre il carico sulla parte interna dell'articolazione.
- Tecnica di allenamento: Una tecnica di allenamento adeguata, che enfatizzi la postura corretta, il movimento efficiente e la distribuzione uniforme del peso, può minimizzare lo stress sulle ginocchia.
- Controllo del peso: Mantenere un peso sano può ridurre il carico complessivo sulle ginocchia e diminuire il rischio di artrosi.
- Intervento chirurgico: In alcuni casi, l'intervento chirurgico può essere necessario per correggere il ginocchio varo e alleviare il dolore. L’intervento, indicato in caso di ginocchio varo con artrosi di lieve-media entità, sposta l’asse di carico dalla porzione mediale usurata verso la porzione laterale ancora sana. La procedura implica un taglio a cuneo effettuato sull’osso a livello della tibia che viene poi stabilizzato con placca e viti.
Artrosi e Possibili Trattamenti
Con i progressi della medicina si è riusciti ad ottenere un significativo aumento delle aspettative di vita. La cartilagine articolare è un tessuto “nobile” che ricopre le superfici articolari. Nel ginocchio questa ricopre il femore e la tibia nelle porzioni dei condili femorali e del piatto tibiale. La funzione della cartilagine è quella di diminuire l’attrito a livello dell’articolazione e fare da “cuscino” protettivo. Traumi al ginocchio o la semplice usura dovuta all’età consumano la cartilagine ed espongono il sottostante osso subcondrale il quale non è perfettamente liscio ed è di consistenza dura. I pazienti riferiscono la comparsa di una limitazione funzionale dovuta al dolore. Sintomi associati possono essere la comparsa di limitazione all’articolarità e il presentarsi di una tumefazione. Il sintomo che determina il tipo di trattamento è il dolore. Essendo una patologia degenerativa non è possibile “guarire” dall’artrosi. La maggior parte dei trattamenti infatti mira a rallentare o bloccare la progressione della malattia per evitare l’approccio definitivo che consiste nella protesi di ginocchio.
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Molto spesso infatti il dolore è dovuto ad una rigidità all’estensione con conseguente alterazione del carico. Negli ultimi venti anni sono state descritte innumerevoli terapie volte a ridurre il dolore e ritardare il progredire dell’artrosi. Quella maggiormente proposta dagli ortopedici è la terapia infiltrativa con acido ialuronico. Recentemente la ricerca si è spostata verso altri tipi di terapie infiltrative. L’infiltrazione con gel piastrinico o con fattori di crescita (chiamata tecnicamente infiltrazione di PRP) è argomento attuale di dibattito scientifico. Purtroppo anche in questo caso sembrano mancare risultati clinici soddisfacenti. Una terapia sicuramente efficace è l’infiltrazione con cortisone. L’artrosi infatti spesso comporta una infiammazione dei tessuti molli periarticolari, responsabile per buona parte del dolore artrosico. Per questo tipo di infiammazione il cortisone può avere un importante effetto antinfiammatorio risolvendo la sintomatologia. Se l’indicazione ad effettuare questo tipo di infiltrazione è corretta il trattamento risulta particolarmente efficace.
Quando l’artrosi è di grado avanzato l’unica alternativa è rappresentata dall’artroprotesi totale di ginocchio. Questa deve rappresentare l’ultimo baluardo in quanto è un intervento chirurgico maggiore ed è gravato dal fatto che la protesi ha una durata limitata nel tempo. La procedura consiste nella sostituzione totale delle componenti articolari del ginocchio con componenti meccaniche (titanio e polietilene generalmente). Sebbene non sia possibile conoscere l’effettiva durata delle attuali protesi di ginocchio in quanto rilasciate da poco tempo in commercio, si pensa che abbiano una durata tra i 15 e i 20 anni. L’unico criterio da tenere in considerazione deve essere l’entità del dolore da parte del paziente. Il solo grado elevato dell’artrosi alla radiografia non può giustificare l’indicazione chirurgica.
L'Importanza della Visita Medico-Sportiva
La visita medica per l’accertamento dell’idoneità alla pratica dell’attività sportiva è un adempimento di fondamentale importanza, sia sotto l’aspetto della regolarità della documentazione necessaria per lo svolgimento dell’attività sportiva che, soprattutto, in relazione alla responsabilità del dirigente sportivo.
La normativa vigente prevede infatti che chiunque intenda svolgere un’attività sportiva agonistica comunque regolamentata debba sottoporsi ad una visita medica differenziata per le singole discipline sportive, presso un servizio pubblico, convenzionato o accreditato di medicina dello sport, mentre, qualora l’attività sportiva assuma carattere non agonistico, la visita medica ed il relativo certificato competono al medico di base od al pediatra, i quali, in caso di esito positivo della visita, rilasceranno un certificato di idoneità sportiva non agonistica generico, senza obbligo di indicazione dello sport praticato e, quindi, utilizzabile per la pratica di diverse attività sportive non agonistiche.
Normative di Riferimento
In primo luogo va sottolineato che, in linea con l’organizzazione e la legislazione sanitaria generale, la competenza, soprattutto in materia economica, è delegata alle regioni, nell’ambito delle “leggi quadro” nazionali di riferimento; possono quindi verificarsi diversità sul territorio nazionale. Conseguentemente le società sportive, ed i singoli atleti, per avere una visione complessiva degli obblighi e degli adempimenti cui sono tenute, dovranno verificare le normative regionali di riferimento, oltre che le eventuali prescrizioni previste ai fini dell’affiliazione dalle singole Federazioni Sportive/Enti di Promozione Sportiva.
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La prima normativa in materia risale al 1950 con la Legge 28/12/1950 n. 1055; successivamente l’articolo 2 della legge n. 1099 del 26/10/1971 - intitolato “Tutela sanitaria delle attività sportive” - ha prescritto che “la tutela sanitaria si esplica mediante l’accertamento obbligatorio con visite mediche di selezione e di controllo periodico dell’idoneità generica e della attitudine di chi intende svolgere o svolge attività agonistico-sportive…”.; Seguirono il D.M. 5/7/1975 “Disciplina dell’accesso alle singole attività sportive” e, infine, le due disposizioni che rappresentano tuttora la normativa di riferimento in materia “Norme per la tutela della attività sportiva agonistica e non agonistica”: · il D.M.18/2/1982 (con relativa circolare esplicativa Ministero della Sanità n. 7 del 31/01/1983), relativo alla pratica sportiva agonistica e · il D.M. 28/2/1983 che impone il controllo sanitario per la pratica di attività sportiva non agonistica in capo a coloro che svolgono attività organizzate dal Coni, da società o a.s.d. affiliate alle Federazioni sportive nazionali o agli Enti di promozione sportiva riconosciuti dal Coni e che non siano considerati agonisti ai sensi del citato Decreto del Ministero della Sanità del 18.02.1982. · infine, la Circolare del Ministero della Sanità 18 marzo 1996 n. 5004 “linee guida per un’organizzazione omogenea della certificazione di idoneità all’attività sportiva agonistica” ha tentato di omogeneizzare le modalità e gli strumenti operativi previsti dalle leggi regionali allo scopo di ridurre le diversità operative sul territorio nazionale.
E’ il caso di segnalare che esistono anche norme specifiche relative a singole fattispecie che non è il caso di approfondire in questa sede ma che si ritiene utile riportare a livello informativo: · DPR 05 agosto 1988, n. 404: Regolamento di attuazione della L. 25/03/1985 concernente la disciplina del volo da diporto o sportivo,artt.12.13.14.15 · D.M. 04 marzo 1993: Tutela sanitaria dell’attività sportiva agonistica praticata da persone disabili; · DM 13 marzo 1995: Tutela sanitaria degli atleti professionisti. Si evidenzia, infine, che anche le norme di diritto sportivo ed i regolamenti delle singole Federazioni Sportive possono prevedere specifici obblighi in materia, e che per l’affiliazione delle società a qualsivoglia Federazione è obbligatoria l’indicazione del medico sociale.
Modalità della Visita Medico-Sportiva
Come sopra accennato, sono previste modalità diverse in relazione alle finalità, agonistiche o non agonistiche, in relazione alle quali è svolta l’attività sportiva. Inoltre le modalità di svolgimento della visita possono variare, sia a livello di esami richiesti che di periodicità, a seconda della disciplina sportiva in relazione alla quale la visita stessa viene richiesta.
Le strutture di Medicina dello Sport nelle singole Regioni dovrebbero prevedere i seguenti ambiti di intervento: A - Tutela sanitaria delle attività sportive agonistiche1. Attività certificativa dell’idoneità sportiva agonistica ai sensi del D.M. 18/02/1982 valido per effettuare attività non agonistiche ai sensi del D.M. 18/02/1983. 2. Valutazione funzionale di atleti dilettanti, costruzione di tabelle di allenamento, analisi nutrizionali, diete. 3. Monitoraggio, vigilanza e controllo sulla qualità delle certificazioni di idoneità rilasciate da medici pubblici e privati , accertamento delle incompatibilità. 4. Attività di vigilanza nei confronti delle Società sportive rispetto all’obbligo di certificazione dell’idoneità degli atleti tesserati. 5. Sorveglianza igienico-sanitaria degli impianti sportivi (in collaborazione con le altre strutture del Dipartimento di Sanità pubblica (le prime due funzioni sono di tutte le strutture di Medicina dello Sport, i punti 3,4,5 riguardano solamente le strutture pubbliche di Medicina dello Sport) B - Promozione dell’attività fisica nella popolazione generale e tutela sanitaria delle attività sportive non agonistiche3.1 - L’attività sportiva agonisticaGli sportivi che devono essere sottoposti al controllo di idoneità specifica allo sport che intendono svolgere previsto dal D.M. sono (art. 1): a) Coloro che praticano attività agonistica (la qualificazione agonistica a chi svolge attività sportiva è demandata alle Federazioni sportive nazionali o dagli Enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI); b) i partecipanti ai Giochi della Gioventù per accedere alle fasi nazionali.
L’obiettivo primario della visita medico-sportiva per il rilascio dell’idoneità agonistica è quello di evidenziare anomalie che controindicano, per sempre o temporaneamente, la pratica agonistica in relazione allo sport per il quale il soggetto si presenta a visita, ovvero di evidenziare con anticipo piccole anomalie, in modo da indirizzare l’atleta ad uno sport più consono alle sue possibilità; uno studio condotto sui risultati finali delle visite medico sportive agonistiche ha permesso ad alcune regioni del Nord di monitorare più di mezzo milione di visite. Il 47% delle non idoneità è stato rilevato alla prima visita e le cause di non idoneità sono soprattutto di tipo cardiologico (71%). Va sottolineato che un recente studio (JAMA, 2006, 296, 1593-601 e 1648-50) elogia la legge italiana nel settore (indicandolo come “programma di screening sportivo”) che avrebbe permesso di ridurre in maniera importante i casi di morte improvvisa nello sport agonistico.
Per le attività agonistiche, in relazione a quanto previsto dalle varie normative regionali, le strutture preposte al rilascio del certificato di idoneità agonistica possono essere: 1. Centri ASL/ASUR 2. Centri pubblici non ASL/ASUR (es. Università) 3. Centri della FMSI convenzionati con la Regione 4. Centri privati convenzionati o accreditati La visita medico sportiva non può essere effettuata al di fuori delle suddette strutture autorizzate e quindi non può esistere uno Studio di Medicina dello Sport autorizzato alla certificazione per l’idoneità sportiva agonistica in una struttura sportiva (palestra, piscina ecc.) se non rispetta le norme di legge relative (DPR 22.7.1996, art. 22, comma 4: lo studio di medicina dello sport situato in una struttura sportiva, deve avere ingresso indipendente e deve essere totalmente esclusa ogni comunicazione tra le due strutture …). La richiesta di accertamenti deve essere presentata sugli appositi moduli (che dovrebbero essere forniti dalle ASL) a firma del presidente della società; Nel modulo vanno indicati i dati della società (compreso il codice di affiliazione alle Federazione o EPS) ed i dati personali dell’atleta, in relazione al quale è necessario specificare se trattasi di prima visita o di rinnovo dell’idoneità. In caso di visite effettuate su atleti minori di età è obbligatoria la presenza di un genitore, che deve sottoscrivere una dichiarazione di consenso informato. Il rilascio della certificazione di idoneità alla pratica sportiva agonista è demandato esclusivamente al medico specialista in Medicina dello Sport operante nelle strutture autorizzate di cui sopra (in alcune regioni, il Lazio ad esempio, esistono degli albi regionali dove sono iscritti gli specialisti e le relative strutture autorizzate).
Gli esami clinici e strumentali da effettuare sono i seguenti: 1. Visita medica completa, comprendente la raccolta dell’anamnesi (la storia clinica, anche familiare) dell’atleta e l’esame dei grandi apparati (respiratorio, cardiaco, muscolo-scheletrico …). 2. Esame completo delle urine (che deve essere eseguito obbligatoriamente da un laboratorio di analisi). 3. Elettrocardiogramma a riposo 4. Elettrocardiogramma dopo step-test [lo Step Test consiste nel salire e scendere su un gradino di altezza variabile (30 cm per i bambini, 40 cm per le donne, 50 cm per gli uomini) al ritmo di 120 movimenti al minuto, per un tempo di 3 minuti]; sulla base di questo test deve essere calcolato l’I.R.I. (indice rapido di idoneità), che fornisce informazioni sulla capacità di recupero dell’atleta; 5. Spirometria, con determinazione della capacità polmonare statica e dinamica e della massima ventilazione volontaria; 6. Acuità visiva Il D.M. 18/02/1982 e la circolare 31/1/1983 suddividono le attività sportive in due tipo…
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